Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid ätstörningar

KBT behandling går ut på att identifiera de faktorer som vidmakthåller störningen och förändra dessa. I praktiken arbetar patient och terapeut som ett team som försöker ta reda på de funktioner som överätningen/hetsätningen och relaterade beteenden har i patientens liv. Patienten för noggrann dagbok, dels för att få ett objektivt perspektiv över sitt ätande som hjälper till att så småningom äta mer och mer regelbundet samt upptäcka situationer, känslor, tankar, handlingar och faktorer som utlöser hetsätning. Ofta finner man att hetsätning är ett sätt att reglera negativa affekter, eller betingade responser på vissa situationer eller tankar. Ibland kan hetsätning också vara fysiologiskt driven, dvs är en konsekvens av att man har ätit för lite.

Bantning och ständigt försök att kontrollera vikten (t ex genom att hoppa över måltider, utesluta vissa matsorter och produkter som man annars gillar eller dra ner på den totala mängden mat man äter under dagen) befrämjar hetsätning. Orsaken är att restriktion i ätandet skapar sug och upptagenhet av tankar om mat och ätande. Deprivation fungerar som en så kallad "establishing operation" som leder till överätning. Dessa företeelser tycks vara relaterade till kroppens fysiologiska mekanismer som syftar till att bromsa en eventuell viktnedgång. Trots normalvikt och överkonsumtion av mat i samband med hetsätning kan kroppen uppfatta tillståndet vid BN som semi-svält tillstånd. Då gör kroppen allt för att förhindra viktnedgång. Hjärnan aktiveras och man tänker på mat och ätande. Detta tycks ha sin grund i evolutionen då sådana mekanismer kan ha gynnat både artens och individens överlevnad.

Vid KBT för BN får patienten, utöver psykoedukation, hjälp att :

• Normalisera sina ätvanor vilket innebär att man ska så småningom äta flera gånger per dag (tre huvudmål och 2-3 mellanmål)
• Finna hetsätningens funktion och hantera de faktorer (t ex negativa känslor) som hanteras via hetsätning på andra sätt
• Undersöka och ändra felaktiga föreställningar om mat, bantning,  utseende och självvärde
• Lära sig se samband mellan interpersonella svårigheter och matmönster
• Identifiera problem och hitta alternativa lösningar istället för överätning
• Stärka sin självkänsla och göra den mindre beroende av vikt och figur
• Sluta med all forma av bantning

Sett ur terapeutens perspektiv gäller det att hjälpa patienten att finna de faktorer som utlöser reaktionen. Man arbetar för att förstå vilka stimulusegenskaper som är gemensamma för de situationer som utlöser reaktionen.
Många beteenden betraktas då som överskott (t ex hetsätning, missbruk av laxermedel, självframkallad kräkning, etc), styrda av kortsiktiga konsekvenser, dock i vissa fall enbart vidmakthållna av patientens tidigare inlärningshistoria. Beteendebrist både i termer av färdighetsbrist och utförandebrist kan också fungera som vidmakthållande. Lämpliga metoder väljs för att hantera bristerna.

Behandlingen kan sägas bestå av tre faser.
Fas I som i den manualbaserade behandlingen består av 8 sessioner fokuserar på normalisering av ätvanor, psykoedukation och strategier som hjälper patienten att förstå sitt beteende  (vidmakthållande faktorer, faktorer som utlöser hetsätning, konsekvenser, etc) vilket i regel krävs för att  bli motiverad till förändring. 
Fas II i behandlingen (också 8 sessioner i manualstyrd KBT för BN)  fokuserar på patientens antaganden, tankar och attityder som i sig kan vidmakthålla problemen och försvåra förändring. Här gäller det också att ta itu med all form av bantning och jobba med att förbättra sina färdigheter i allmän problemlösning. Under fas II fortsätter man naturligtvis med alla komponenterna från fas I.
Fas III består av 3 sessioner och handlar om att integrera det man har lärt sig och arbetat med samt förbereda sig för att kunna hantera eventuella bakslag efter avslutad behandling för att förhindra återfall.

Man kan sammanfatta behandlingen för BN enligt följande:
Fas 1 (sessionerna 1 - 8)
Det finns två huvudmål:

• Att förklara rationalen bakom det kognitivt beteendeterapeutiska angreppssättet
• Att ersätta hetsätning med regelbundet ätmönster

Andra mål för fas I är:

• Att etablera en sund terapeutisk relation
• Att utbilda patienten om det kognitiva synsättet vad gäller vidmakthållande av BN och att förklara behovet av både beteenderelaterade och kognitiva förändringar
• Att etablera regelbundet veckovis vägning
• Att utbilda patienten om reglering av kroppsvikt, negativa effekter av bantning, fysiska konsekvenser av hetsätning, självframkallad kräkning och missbruk av laxermedel
• Att minska frekvensen av överätning genom att introducera regelbundet ätmönster och användning av alternativa beteenden
• Att minska förtegenheten och att få stöd av vänner och släktingar

Fas 2 (sessionerna 9 - 16)
Förutom arbete med komponenterna i fas 1 betonas följande i fas 2:

• Användning av alternativa beteenden  
• Veckovis vägning
• Att reducera/eliminera alla former av bantning
• Generella kognitiva störningar + minska bekymmer för figur och vikt
• Övning i problemlösning

I allmänhet är det bättre att starta med procedurerna för att tackla bantning. Efter ett par sessioner sätter man igång med kognitiv omstrukturering.

Fas 3 (sessionerna 17 - 19)
Målet är att försäkra sig om att framgångarna vidmakthålls även i framtiden.

• Försäkra patienten om att förbättringar fortsätter även efter avslutad behandling
• Att förbereda för svårigheter i framtiden- Bakslag & Återfall: Återfallsprevention
• Att ha realistiska förväntningar inför framtiden
• Inge hopp och gör en summering
• Attribuera framgång till patientens ansträngningar

KBT för BN i grupp bygger på samma principer som individualbehandlingen. Den har dock anpassats så att man kan använda sig av gruppdynamiken och formats för att det ska vara möjligt att uppnå samma mål trots att man inte har lika mycket tillgänglig tid för varje individ jämfört med individualbehandlingen. Huvudfynden i forskning visar att individualbehandling är överlägsen gruppbehandling, men några studier visar att en del patienter har lika bra och ibland även större nytta av gruppbehandling.

Det finns flera terapeutmanualer för KBT vid BN:

Fairburn, C. (1981). A cognitive behavioural approach to the treatment of bulimia. Psychological Medicine, 11, 707-711.

Fairburn, C. G. (1985). Cognitive-behavioural treatment for bulimia. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia (pp. 160-192). New York: Guilford Press.

Fairburn, C. G., & Cooper, P. J. (1993). Eating disorders. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. A practical guide. (pp. 277-314). Oxford: Oxford University Press.

Fairburn, C. G., Marcus, M. D., & Wilson, G. T. (1993). Cognitive behaviour therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp. 361-404). New York: Guilford Press.

Wilson, G. T., Fairburn, C. G., & Agras, W. S. (1997). Cognitive behavioural treatment for bulimia nervosa. In D. M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatment of eating disorders (pp. 67-93). New York: Guilford Press.

Wilson, G. T., & Pike, M. P. (1993). Eating disorders. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (2 ed., pp. 278-317.). New York: Guilford Press.


KBT vid  hetsätningsstörning (Binge eating disorder, BED)
Kontrollerade randomiserade behandlingsstudier visar på mycket goda resultat av KBT för hetsätningsstörning (BED). De flesta av behandlingskomponenterna är identiska med de i KBT för bulimia nervosa, med undantag för att man inte behöver lägga ner tid på hantering av kompensatoriska beteenden då dessa per definition inte förekommer vid BED.  Däremot behöver man ofta lägga ner större resurser och mer tid och ansträngning för att förbättra ätvanorna, normalisera dessa och arbeta med övervikt och fetma som är vanliga vid BED. De flesta behandlingar för BED är gruppbehandlingar.


KBT vid  anorexia nervosa
Det finns många likheter mellan individual behandlingen för anorexia nerovsa (AN) och ovanbeskriva KBT behandling för BN. Motivation är i regel ett mycket större problem vid behandlingen av AN jämfört med BN. Motivationshöjande strategier används på samma sätt som vid andra psykologiska problem i de fall där patienten är prekontemplation eller kontemplationsfasen. Bland dessa strategier kan man nämna:
1. Psykodedukation (icke-konfrontativ, tankeväckande)
2. Jobba med sjukdomen som en vetenskapsman
3. Undersöka funktionella effekterna av AN; funkar det?
4. Patientens värderingar och livsfilosofi
5. Sokratisk bearbetning av attityder för att öka sannolikheten för exponering

Under behandlingen:

• Patienten vägs varje session
• Ett interval där rimlig vikt finns bestäms
• Kognitioner som framkommer vid vägning hanteras
• Patienten får stöd för att planera äta och öka sitt matintag successivt
• In vivo exponering sker (äta förbjuden mat, gå till snabbmatsaffärer,…)
• Patientens värderingar och kognitioner sätts i samband med hennes beteende och dess funktioner: Funkar det? Testa ett annat sätt!?
• Testa andra sätt att uppnå sina mål
• Testa andra mått för att värdera sig själv än vikt och figur: Relatera till hur de värderar andra!
  
  

Vad gäller beteendeterapeutisk familjebehandling av AN så finns visar forskning på mycket goda resultat för icke kroniska fall av AN i yngre tonåren. Familjen betraktas som bästa resursen för effektiv behandling, inte orsaken till AN (detta klargörs tydligt). Forskning visar också att AN-patienters familjer kännetecknas av drag som finns hos stressade familjer (där kroniska sjukdomar förekommer).
Denna behandling kan i korthet beskrivas enligt följande:

Fas 1(session 1-10): Att börja äta mer
Session 1

Mål:    
1. Engagera familjen i behandlingen
2. Skaffa info om hur AN har påverkat och påverkar familjen
3. Skaffa info om hur familjen fungerar (koalition, maktstruktur & konflikter)

Interventionerna för att uppnå dessa mål är:

1. Väga patienten
2. Välkomna familjen på ett hjärtligt, men allvarsamt sätt
3. Ställa frågor och skaffa information om problematiken och dess påvekan på familjen på sådant sätt som gör att alla familjemedlemmar blir engagerade (interpersonellt återkopplandefrågor: fråga syskonen hur de ser att t ex modern är bekymrad för deras syster som har AN…)
4. Skilj mellan patienten och sjukdomen (deklarera åtskillnad; personen är ej sjukdomen)
5. Skapa en intensiv känsla kring allvarligheten av sjukdomen och svårigheterna i tillfrisknande processen
6. Lägga ansvaret för patientens ätande på föräldrarna
7. Avsluta sessionen

Session 2

Mål:
1. Fortsätt med bedömning av familjestrukturen och dess möjliga effekt på föräldrars förmåga att få sin dotter att äta tillräckligt
2. Skapa möjlighet för föräldrarna att uppleva framgång i att få sin dotter att äta
3. Bedöm familjeprocessen specifikt vid måltider

Interventionerna för att uppnå dessa mål är:

1. Väga patienten
2. Skaffa info om och observera de mönster som förekommer inom familjen när de inhandlar  mat, serverar och äter mat, samt hur familjen diskuterar ätande, framförallt vad gäller patienten
3. Hjälpa föräldrarna att övertyga sin dotter att äta minst en munsbit mer än vad hon är bered att göra, eller hjälpa dem att mobiliserar sig för att hantera ätandet för sin dotter på det sätt som de tänker göra
4. Få patienten att skaffa stöd från sina syskon
5. Avsluta sessionen

Session 3-10

Mål:
1. Få familjen att fokusera på ätstörningen
2. Hjälpa föräldrarna att ta hand om sin dotters ätande
3. Mobilisera syskonen att stötta patienten

Interventionerna för att uppnå dessa mål är:

1. Väga patienten i början av varje session
2. Rikta och omrikta den terapeutiska diskussionen på mat och ätbeteenden och deras hantering tills rådande bekymmer över mat- och viktrelaterade beteenden minskar ordentligt
3. Diskutera, stötta och hjälpa föräldradryaden i sina försök att få sin dotter att äta
4. Diskutera, stötta och hjälpa familjen att uppskatta syskonens försök att hjälpa sin syster med AN
5. Fortsätt att modifiera föräldrars och syskonens kritik [(hänvisning: ”expressed emotion”)]
6. Fortsätt att uppmärksamma tonårspatienten och hennes intressen bortsett från det som hänger ihop med AN
7. Avsluta alla sessioner med en genomgång av framgångarna

Dessa interventioner kan tillämpas i sessioner 3-10 i godtycklig ordning beroende av den momentana tillämpligheten utifrån familjens respons till de initiala interventionerna i session 1 och 2. Olika patienter kräver olika många sessioner för att uppnå målen för fas I. En del kan behöva ett par extra sessioner, medan andra behöver så många som 10 extra sessioner.

Fas II (session 11-16; varannan vecka): Förhandling for ett nytt mönster i relationerna

De huvudsakliga målen för fas II är:

1. Vidmakthålla föräldrahandhavandet av ätstörningssymptom tills patienten visar att hon är kapabel att äta bra och gå upp i vikt på egen hand
2. Återlämna kontrollen för  mat och vikt till tonåringen
3. Utforska relationen mellan tonårsutvecklingsfrågor och AN

Interventionerna för att uppnå dessa mål är:

1. Väga patienten
2. Fortsätt ge föräldrarna stöd och handledning för att hantera sin dotters ätstörningssymptom tills hon kan äta på egen hand och utan hjälp från föräldrarna
3. Hjälp föräldrarna och patienten att förhandla om hur och när kontrollen över ätandet ska lämnas tillbaka till patienten
4. Uppmuntra familjen att diskutera relationen mellan faktorer som har att göra med adolescensen och utveckling av AN hos sin dotter
5. Arbeta med att ändra föräldrars och syskons kritik mot patienten, speciellt med avseende på återlämning av kontroll (över ätandet) till patienten
6. Fortsätt hjälpa syskonen att stötta sin syster
7. Fortsätt att framhäva skillnaden mellan tonåringens egna idéer /behov och det som sammanhänger med AN
8. Avsluta sessionerna med att stärka parterna och ge stöd för fortsatt arbete

Även om behandlingsmålen är desamma för alla sessioner under fas II så ändras betoningen av delaspekterna från session till session i och med att man närmar sig slutet av fas II. I början av fas II kan sessionerna likna de vid fas I där man fortfarande lägger viss betoning på viktuppgång, medan fokus kommer att ligga på vidmakthållande av den vikt patienten har lagt på sig vid slutet av fas II när kontrollen över ätandet återlämnas till patienten. Dessutom kommer terapeuten att ändra fokus mer och mer mot allmänna utvecklingsfrågor som hänger samman med adolescensen när man närmar sig fas III.

Fas III (session 17-20): Adolescensrelaterade frågor och avslutning av terapin

De huvudsakliga målen för fas III är:

1. Se till att relationen mellan föräldrar och dotter inte längre kräver symptomens närvaro som huvudaxel i kommunikationen
1. Att gå igenom adolescensrelaterade frågor med familjen och modellera hur man löser sådana frågor och problem
3. Avsluta behandlingen

Interventionerna för att uppnå dessa mål är:

1. Gå igenom adolescensrelaterade frågor med familjen och modellera hur man löser sådana frågor och problem
2. Involvera familjen i  genomgången av dessa frågor
3. Kolla hur mycket föräldrarna gör som par
4. Beskriv och utforska adolescensteman
5. Planera för framtida saker
6. Avsluta behandlingen

Detta är en förenklat redovisning av hur den manualbaserade behandlingen går till. I kliniska sammanhang kan man naturligtvis förlänga behandlingen i de fall man behöver arbeta med ytterligare andra vidmakthållande faktorer.

Den befintliga forskningen har visat på lovande resultat för denna behandling, men det finns än idag inte tillräckligt mycket kunskap och högkvalitativ forskning om behandling för kroniska fall, samt de med sen debut.